Rozhovor s prof. Ferkom: Pacienti s rakovinou konečníka nemusia mať vývod

Ročne na Slovensku pribudne zhruba 4-tisíc nových prípadov kolorektálneho karcinómu, z toho takmer dvetisíc prípadov predstavujú pacienti s rakovinou konečníka. Tí donedávna veľmi často končili s trvalým vývodom. Čím je nádor bližšie ku zvieračom, tým horšie. V Univerzitnej nemocnici v Martine vypracovali operačný postup, vďaka ktorému sa potrebu vývodu na čreve podarilo znížiť zo 60 percent na štyri. Zhovárame sa s prof. MUDr. Alexandrom Ferkom, PhD., z Chirurgickej kliniky Univerzitnej nemocnice v Martine.

, 02.08.2021 06:00
laparoskopia, operácia, hrubé črevo Foto:
Laparoskopická operácia konečníka.
1

Asi by sme si najskôr mali ujasniť jednu vec. Kolorektálny karcinóm znamená rakovinu hrubého čreva a konečníka. My budeme v tomto rozhovore hovoriť takmer výlučne o rakovine poslednej časti čreva, čiže konečníka. Česi mu hovoria „řitní kanál“.

To je pravda. Pacient obyčajne vníma konečník ako tú poslednú časť čreva, kde máme zvierače, s ktorou prichádza do kontaktu v rámci svojich denných potrieb a udržiavania hygieny. Konečník má však svoju dĺžku, je individuálna, ale priemerne môžeme hovoriť o pätnástich centimetroch. Z hľadiska chirurgie ho rozdeľujeme na tri časti po piatich centimetroch. To znamená nádor konečníka sa môže nachádzať v lokalizácii do piatich, do desiatich a do pätnástich centimetrov. Prognóza sa líši v závislosti od umiestnenia nádoru. Najrizikovejší je ten nad zvieračmi.

Najrizikovejší? Tam by som očakávala najjednoduchšie operovateľný nádor pre jednoduchší prístup zvonka, nie?

My pokročilejší nádor aj tak musíme operovať cez brušnú dutinu, v oblasti malej panvy. Horšia prognóza takéhoto nízko položeného nádoru je vzhľadom na bohatú krvnú a lymfatickú drenáž v tejto oblasti, ktorá nevedie iba do pečene, ale do celého systémového riečiska. Inými slovami – ak sa nádor nachádza takto nízko, metastázy môžu „naskákať“ priamo do kostí, pľúc, mozgu a podobne. Nádory, ktoré sa v čreve, dokonca aj v samotnom konečníku nachádzajú vyššie, metastázujú obyčajne do pečene.

Ten váš pohľad, že nízko sediaci nádor je technicky lepšie riešiteľný, je čiastočne pravdivý v prípade malých, včas zachytených nádorov. Je to však minimálne percento nádorov, ktoré sa takto transanálne, čiže vstupom cez konečník, dajú ošetriť.

Prof. Alexander Ferko: Najrizikovejší nádor je ten nad zvieračmi.

V takomto prípade hovoríme o odstránení malých, začínajúcich nádorov v rámci kolonoskopie, áno? Kolonoskopia je skríningová metóda určená na vyhľadávanie polypov i nádorov, avšak jej prostredníctvom je možné niektoré z nich aj odstrániť.

Áno, hovoríme o kolonoskopii, ktorú vykonávajú gastroenteroló­govia. Ak zachytíme nádor v tzv. slizničnom štádiu, to znamená, že sa ešte nachádza na vnútornej sliznici čreva a neprerastá do samotnej črevnej steny, je možné ho odstrániť endoskopickým prístupom. Polypy a malé nádory sa bežne odstraňujú slučkou vcelku. V súčasnosti je dokonca možné kompletné endoskopické odstránenie aj rozsiahlejších nádorov konečníka so zdravými okrajmi tzv. metódou endoskopickej submukóznej disekcie.

Podmienkou odstránenia, samozrejme, ostáva, že nádor sa šíri len v povrchových vrstvách steny, čiže v sliznici, prípadne v hornej vrstve podsliznice a riziko metastáz sa blíži k nule. Endoskopia má nezastupiteľné miesto nielen v diagnostike i liečbe rakoviny a predrakovinových štádií konečníka, ale je potrebná aj na to, aby sme vylúčili prítomnosť ďalšieho súčasne prítomného nádoru v inej časti hrubého čreva. A to ešte predtým, ako sa pacient podrobí terapii.

Inými slovami, aby sme neriešili jeden objavený nádor a ešte sa tam niekde hlbšie budú ukrývať ďalšie. Lenže takto, endoskopicky, je v SR liečená len veľmi malá časť pacientov.

Čo to znamená? Koľko percent pacientov vyžaduje chirurgickú liečbu?

Drvivá väčšina, takmer 75 až 80 % pacientov vyžaduje chirurgickú liečbu. Pacienti s karcinómom konečníka na Slovensku prichádzajú vo vyše 60 % vo vyšších štádiách rakoviny, v treťom a vo štvrtom štádiu. Musíme mať na pamäti, že radikálna chirurgická liečba ako jediná dáva pacientovi nádej na vyliečenie. Chirurg musí odstrániť v podstate celý konečník a napojiť hrubé črevo priamo na zvierače – v tom lepšom prípade. Tento výkon je technicky veľmi náročný a vyžaduje vysokú erudovanosť. Chirurg operuje hlboko v panve, musí byť radikálny a pritom nesmie porušiť nervy, ktoré zabezpečujú dôležité funkcie, ako sú vyprázdňovanie, močenie, ale aj funkcie spojené so sexuálnym životom.

Vy nie ste aj kolonoskopista?

To robia gastroenteroló­govia, do toho by som im nerád hovoril. Musíme sa však zamyslieť nad tým, prečo Česi, ktorí ešte donedávna spoločne s nami viedli svetové tabuľky vo výskyte i úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva a konečníka, padli na nejaké 23. miesto a Slovensko ostalo v tejto smutnej hitparáde na druhom či treťom mieste. Potrebný skríning v rámci vyhľadávania predštádií a včasných štádií pri rakovine hrubého čreva a konečníka asi ešte stále dobre nefunguje.

črevo, hrubé črevo, kolorektálny karcinóm, rakovina hrubého čreva, dráždivé črevo Čítajte viac Znamená črevný polyp automaticky rakovinu?

Odlišuje sa rakovina hrubého čreva a rakovina konečníka nejako svojimi príznakmi? Z rozhovorov s gastroenterológmi viem, že napríklad je rozdiel, či je nádor v pravej, alebo v ľavej časti hrubého čreva. Lebo tá pravá je zákerná, dlho bezpríznaková.

Je pravdou, že pravá časť hrubého čreva je priestrannejšia a stolica je tam riedka. Takže aj v prípade relatívne veľkého nádoru sa stolica bez väčších problémov dostane ďalej a pacient nemá príznaky v zmysle bolestí či nafukovania, pocitov nejakého tlaku. Prvým príznakom býva anémia z krvácania. Naopak, v oblasti konečníka a ľavostranných nádorov čreva je stolica tuhšia a aj malý nádor môže urobiť problém, lebo upchá priesvit čreva. Pacient má bolesti, a to ho zavedie ku lekárovi. Ak ideme ešte nižšie, nad zvierače, pacient máva tlaky na vyprázdňovanie neobvyklé vo svojej frekvencii. Česi hovoria aj o tzv. příznaku falešného přítele. Pacient si chce uľaviť, aby mu odišli vetry, ale nemá nad tým kontrolu. Často to znamená nízko sediaci nádor.

Ľudovo povedané, človek si chce prdnúť, ale vyjde aj to, s čím nepočítal? Veď to sa stáva aj pri hnačke.

Samozrejme. To sa už niekedy asi stalo každému. Lenže infekčná hnačka alebo hnačka po diétnej chybe v priebehu niekoľkých dní pominie, v prípade rakoviny tento nepríjemný príznak pretrváva. Hoci ho nemusia mať všetci pacienti. Ak hovoríme o konečníku a vrátime sa k jeho rozdeleniu na tretiny, veľká väčšina nádorov sa nachádza v oblasti 5 až 10 cm od ústia konečníka. Ak si uvedomíme, že priemerná dĺžka prsta lekára je osem centimetrov, mnohé z týchto nádorov je možné vyhľadať aj tzv. palpačne, pohmatom.

Takže by ich mohol objaviť vlastne aj urológ, ktorý mužom vyšetruje prostatu, nie? Alebo proktológ, ktorý sa zaoberá hemoroidmi?

Presne tak. To sú jednoduché veci, ktoré stále platia. A prečo by takéto vyšetrenia v rámci prevencie od určitého veku pacienta nemohol robiť aj všeobecný lekár? Už medikov na škole učíme, kde sa nachádza prostata, aká je zdravá sliznica čreva a pocitový vnem na zvieračoch. Pri uzlíku, ktorý tam nemá čo hľadať, vznikne minimálne podozrenie a pacient je odoslaný na ďalšie vyšetrenie. Paradoxom tejto jednoduchej diagnostiky je práve to, že tieto nízkopoložené nádory sú najnebezpečnejšie z hľadiska vzniku metastáz, lebo to miesto je veľmi dobre prekrvené.

zápcha, toaleta, záchod, potreba, toaletný papier Čítajte aj Chirurg radí, čo s hemoroidmi: Nečítajte na záchode a sprchujte sa po stolici

Pri chirurgickom riešení rakoviny konečníka je vraj jednou z náročných fáz zákroku, ale aj obdobia hojenia po ňom samotné napojenie čreva na zvyšky konečníka so zvieračmi. Čiže treba radikálne odstrániť nádor až do zdravého tkaniva, podľa možnosti zachovať zvierače a potom ich spojiť so zvyškom hrubého čreva, však?

Donedávna väčšina pacientov, ktorí mali nádory v poslednej tretine konečníka, končila s trvalým vývodom. Dnes však vieme vďaka rozvoju technológií, inštrumentária a chirurgickej erudícii zabrániť trvalému vývodu, čiže stómii, tomu neslávne známemu vrecúšku na stolicu. S pomocou nového operačného postupu, ktorý testujeme 10 rokov, sa nám podarilo potrebu vývodu na čreve znížiť zo 60 percent na štyri percentá. Nový postup, ktorý sme s tímom v univerzitnej nemocnici v Martine zaviedli, do veľkej miery zabráni aj závažnej komplikácii – je ňou nezhojenie napojenia čreva a zvyšku konečníka.

Znamená to, že po odstránení časti konečníka s nádorom sa chirurgicky napojené hrubé črevo neprihojí na úsek zachovaného konečníka so zvieračmi. Stolica začne unikať do malej panvy a do brucha a vzniká závažná infekcia. Donedávna malo až 20 % zoperovaných pacientov takúto komplikáciu. U nás sme to dokázali znížiť pod dve percentá.

Ako teda takýto výkon pri karcinóme konečníka prebieha? Dôležité je povedať, že operujete laparoskopicky a špeciálnym postupom posilňujete miesto spojenia čreva a zvieračov.

Na Slovensku je laparoskopicky zoperovaných približne 25 % pacientov s rakovinou hrubého čreva a konečníka, čo znamená, že väčšina podstupuje výkon klasicky, na otvorenom bruchu. Vo svete, ale aj na niektorých pracoviskách na Slovensku je však trend presne opačný, laparoskopicky je operovaných až 80 % pacientov. Pred niekoľkými rokmi boli niektoré operačné výkony nepredstaviteľné, pacientov po klasickej operácii čakal týždenný pobyt v nemocnici, dlhšie zotavovanie, vyššie riziko ranových komplikácií a veľká jazva.

Dnes moderné systémy umožňujú minizásahy do tela. Laparoskopický zákrok sa robí v celkovej narkóze a pri výkone na konečníku zavádzame do brucha päť portov. Znižuje sa tiež potreba transfúzie krvi. Na obrazovke vidíme detailnejšie operačné pole, šetríme orgány, ktoré priamo neoperujeme. Dĺžka zákroku je podobná ako pri bežnej chirurgii, výkon vyžaduje asi päť hodín. Najmä pri nádoroch nízko nad zvieračmi.

Už samotná laparoskopia vyžaduje špeciálne nástroje, používate ešte nejaký špecifický postup?

Črevo so zvyškom konečníka spájame s pomocou tzv. staplera. Dá sa prirovnať k zošívačke na papier, spája tkanivá pomocou klipov. Neskôr odspodu, čiže cez konečník, toto napojenie skontrolujeme a posilníme špeciálnymi stehmi. Na záver tam na 24 hodín zavedieme špongiu s dezinfekčným roztokom a podtlakom. Podtlak odstráni plyny v čreve, dezinfekcia minimalizuje riziko infekcie. Pacient vlastne na tretí, štvrtý deň po zákroku ide na toaletu a z nemocnice odchádza bez vývodu. Nemusí sa teda vracať na ďalší operačný výkon, ktorý vyžaduje zrušenie stómie.

operácia, laparoskopia, Revive, chirurg, chirurgička Čítajte aj Čo najčastejšie upchá slepé črevo? A kedy ho dať von laparoskopicky?

Zníženie potreby vývodu zo 60 percent na 4 percentá je fantastický výsledok.

Tieto veci pacient vníma často až potom, keď ochorie na rakovinu, ako sa mu zmení život. Predtým mal normálne funkcie, čo sa týka vyprázdňovania, pohlavného života. O to všetko môže prísť. Ak nie je správne informovaný a nedostane správny liečebný postup, môže byť nepríjemne prekvapený. A to chcem zdôrazniť, že karcinóm hrubého čreva a konečníka už dávno nie je záležitosť šesťdesiatnikov a starších. Diagnóza sa posúva do mladšieho obdobia a dnes vôbec nie je vzácnosť operovať na toto onkoochorenie štyridsiatnika.

Prečo vzniká taký veľký problém po odstránení nádoru z konečníka spojenie hrubého čreva a zvyšku konečníka so zvieračmi? Sú to dve úplne rôzne tkanivá, ktoré zle zrastajú?

Musíme si uvedomiť, že ak radikálne odstraňujeme nádor, musíme ho vyrezať aj s istým ochranným lemom, aby sme mali istotu, že v tele ponechávame iba zdravé tkanivo bez rakovinových buniek. Pri rakovine konečníka musíme odstrániť rôzne veľkú časť konečníka, niekedy až 20 cm.

Samozrejme, pri odstraňovaní časti zhubného tkaniva prerušujeme cievy, zastavujeme elektrokoaguláciou krvácanie, čím sa cievy uzavrú. A teraz máme dve takéto časti s poprerušovanými cievami spojiť, zošiť, aby sa zrástli tak, že stolica nebude presakovať do brušnej dutiny.

V minulosti pacienti s nízko položenými karcinómami končili s trvalým vývodom. Črevo sa jednoducho v istej časti uzavrelo a stolica odchádzala von cez poistný vývod v brušnej dutine. Dnes sa vždy snažíme urobiť spojenie, my tomu hovoríme anastomóza, urobíme ho zošívačkou, staplerom a ešte to zospodu posilníme špeciálnym stehom, aby to dobre tesnilo. A umiestnime spomínanú špongiu.

Tú špongiu po 24 hodinách vyberiete ako?

Cez konečník. Aj záverečné šitie, ktoré som spomínal, robíme už cez konečník. Ako keby sme operovali hemoroidy.

Rozmýšľam nad prvým pobytom na toalete po takejto operácii. Vedeli by o tom rozprávať ženy, čo rodili, ale napokon aj pacienti po operácii hemoroidov.

Stolica obyčajne prichádza na tretí, štvrtý deň po zákroku a vlastne je to známka, že je to dobre odoperované. Ak tam nie je zápal a funguje peristaltika (pohyby čriev), znamená to, že ste neporanili nervy v čreve. Na začiatku je stolica riedka, neskôr sa sformuje a pacienti už nepotrebujú ani bezzvyškovú stravu s nízkym obsahom vlákniny. Postupne prídu na to, ktoré jedlá im nerobia dobre, tá diéta je podobná ako pri hemoroidoch a určite by nemali jesť pikantné a dráždivé jedlá.

črevo, toaletný papier, vyprázdňovanie, zápcha, hnačka, kolorektálny karcinóm Čítajte aj Zaujímavosti o čreve a stolici. Prečo je hnedá?

Aký čas po tomto type zákroku na konečníku je váš prvý odoperovaný pacient?

Takmer dva roky. Zatiaľ sa má dobre. Všetkých pacientov dohromady je momentálne päťdesiat.

Aký pacient s karcinómom konečníka takýto laparoskopický zákrok nemôže absolvovať? Jestvuje kontraindikácia? Napríklad operujete aj takého, čo má už metastázy v pečeni, alebo ten dostane iba paliatívnu liečbu?

Samozrejme, že nebudeme zbytočne operovať pacienta, ktorého ochorenie je veľmi pokročilé a operačný výkon neprináša žiadny benefit. Jednoznačná kontraindikácia laparoskopie v súčasnosti asi neexistuje, jedinou by bol asi pacient, ktorý z nejakých dôvodov nezvládne celkovú narkózu. Ak má pacient izolované metastázy v pečeni, ktoré sa dajú chirurgicky odstrániť, jednoznačne operujeme. Na to existujú rôzne protokoly – ak je metastáza riziková, onkológovia predradia pred operáciu onkologickú liečbu v zmysle chemo- či rádioterapie a podobne. Dokonca ani obezita nie je kontraindikáciou tohto zákroku, aj keď komplikuje jeho vykonanie. Z laparoskopie však majú jednoznačný benefit starší a rizikoví pacienti, pretože je šetrnejšia a zotavovanie je neporovnateľne rýchlejšie.

Napadá mi otázka, dokážete ešte pomôcť pacientovi, ktorý už bol v minulosti operovaný na rakovinu konečníka a má urobený vývod?

Ak mu ostali zvierače a časť konečníka, je to v zásade možné. Už som to robil.

Majú pacienti po týchto zákrokoch dobrú kontrolu nad svojím vyprázdňovaním?

Na zvierači konečníka je jeden vnútorný a jeden vonkajší sval. Ten vnútorný nie je vôľou ovládateľný, ten vonkajší áno. Kontrola nad zvieračmi po operácii sa zlepšuje v čase. Pacient by mal mať kontrolu nad kontinenciou stolice do mesiaca, staršie dámy, ktoré rodili, si musia počkať trochu dlhšie. Pacienti však môžu mať tzv. poresekčný syndróm (resekcia znamená odrezanie). Nie je to inkontinencia, ale tým, že prišli o rezervoár konečníka, v ktorom sa za fyziologických okolností zhromažďuje stolica, často sú nútení urgentne ísť na stolicu a majú pocit, že sa nevyprázdnili úplne. Často sa to opakuje v akýchsi salvách za sebou.

Odporúčame im, aby si pestovali tzv. defekačný reflex. Ráno vypili pol litra vlažnej vody, napríklad s citrónom, a išli v určitú hodinu na toaletu. Včera bol napríklad za mnou môj ani nie 40-ročný pacient s rakovinou konečníka, ktorému sme museli odstrániť aj časť zvieračov. Opisoval mi svoje pocity z návratu do života, to, ako si bol zaplávať. Predtým mal zavedený dočasný vývod, pretože keď zasahujeme do zvierača, tak sa dočasnému vývodu nevyhneme. Ten sme mu už medzitým vybrali a jeho kvalita života je úplne niekde inde.

Nemá význam cvičiť niečo ako Kegelove cviky určené na posilnenie svojich zvieračov?

Áno, veď takáto rehabilitácia je základ! V súčasnosti sa na dobrých pracoviskách začína s takouto fyzioterapiou už pred operačným výkonom. Pacienti pred plánovaným operačným výkonom precvičujú na rehabilitačnom pracovisku svoje panvové dno a zvierače. Typickým rizikovým pacientom v tomto smere je staršia žena s rakovinou konečníka, ktorá už viackrát rodila.

Takisto je optimálne takéhoto pacienta pripraviť aj nutrične, z hľadiska výživy. Aj keď nemusí výrazne schudnúť, organizmus je v katabolizme a hojivé tendencie nie sú dobré. Každý, kto bol na nejakej operácii alebo len niekoľko dní ležiaci pre nejaké ochorenie, vie, ako rýchlo zoslabol a atrofovali mu svaly. Aj zvierač je sval, hoci ho tak často nevnímame. Preto je dôležité, aby boli pacienti poučení a zdravotnícky systém myslel aj na tieto zdanlivé detaily.

prof. MUDr. Alexander Ferko, PhD., z... Foto: Robert Hüttner, Pravda

prof. MUDr. Alexander Ferko, MD., PhD., z Chirurgickej kliniky a Transplantačného centra Jesseniovej lekárskej fakulty a Univerzitnej nemocnice v Martine. Predtým pôsobil vo Fakultnej nemocnici v Hradci Králové, opakovane stážoval v zahraničí (napr. v USA). Je známym propagátorom robotiky a laparoskopie v onkochirurgii. Pôsobil aj ako vojenský chirurg a špecialista. Operoval aj na miestach, ako je Kábul v Afganistane a podobne.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

Čítajte Pravdu bez reklamy

Svižnejší web a články bez rušenia. Žiadne reklamy iba za 1,50 € mesačne.

Pravda bez reklamy
1 debata chyba
Viac na túto tému: #vyprázdňovanie #umelý vývod #rozhovor #rakovina konečníka #kolorektálny karcinóm #Kegelove cviky